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Signing a Contract

Solicitud de
Tarifas reducidas

NOTA: Esta información solo se comparte internamente con los miembros de nuestro equipo que la necesitan. Seguimos estrictas prácticas de confidencialidad para garantizar la seguridad de sus datos.

Por favor seleccione los tipos de ingresos que USTED recibe
Seleccione los tipos de ingresos que recibe CUALQUIER OTRA PERSONA en su hogar

Incluya una copia de UNO de los siguientes (actualizado en los últimos 6 meses) para cada miembro del hogar con ingresos:

· Tus dos últimos talones de pago

· Formulario W-2 del año pasado (no envíe declaración de impuestos)

· Orden de manutención infantil (con hoja de trabajo)

· Declaración financiera (presentada ante el secretario)

· Carta de adjudicación del DSHS (con ingresos indicados)

· Aviso de prestaciones por desempleo

Si no se adjunta ninguna verificación de ingresos, no se le considerará elegible para una reducción de tarifas.

Al firmar a continuación, certifico que toda la información anterior es verdadera y correcta, y que todos los ingresos y el estado

La información de asistencia se proporciona de forma completa y precisa. Entiendo que esta información es confidencial y solo estará disponible para el personal de la oficina del Centro de Mediación Comunitaria para determinar la elegibilidad para un ajuste en mi tarifa de mediación, y no se compartirá con ninguna otra persona o entidad.

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